interclinique

Symptomatologie

---

Les caractéristiques cliniques de l’arthrite psoriasique (AP) se distinguent par une hétérogénéité et une complexité élevées, impliquant souvent plusieurs domaines chez un même patient. La sévérité de l’atteinte varie de légère à sévère, certains patients souffrant de dommages articulaires avancés et d’incapacités fonctionnelles.

Domaines les plus couramment affectés :

• Articulations périphériques
• Squelette axial
• Peau
• Enthèses (zones d’attache des ligaments, tendons et capsules articulaires aux os et aux tissus mous)
• Dactylite, un gonflement diffus d’un doigt ou d’un orteil entier, résultant d’une inflammation des articulations et des tissus mous

En outre, de multiples comorbidités sont associées à l’AP, impactant souvent négativement la réponse thérapeutique.

Symptômes courants

Les patients atteints d’AP présentent des douleurs et des raideurs dans les articulations affectées. La fatigue survient chez 22 % des patients avec AP et a été identifiée comme un symptôme associé au développement de l’AP chez les patients atteints de psoriasis. Une raideur matinale durant plus de 30 minutes est observée chez la moitié des patients. Cette raideur est accentuée par l’immobilité prolongée et soulagée par l’activité physique. Environ 70 % des patients présentant une arthrite ont des antécédents de psoriasis.

Examen clinique

Lors de l’examen physique, une douleur à la pression, une sensibilité des lignes articulaires et des épanchements dans les articulations affectées sont souvent présents, généralement de manière asymétrique. Les articulations interphalangiennes distales (IPD) et la colonne vertébrale sont chacune affectées dans 40 à 50 % des cas. Environ 15 % des patients atteints d’AP sont diagnostiqués avec un psoriasis concomitant lors de l’examen, bien qu’ils n’aient pas d’antécédents de maladie cutanée psoriasique connue.

Les patients atteints d’AP peuvent démontrer une sensibilité articulaire moindre à l’examen physique par rapport aux patients atteints d’autres arthrites inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde. En conséquence, ils peuvent présenter des déformations articulaires sans douleur significative.

Modèles d’arthrite

L’AP peut impliquer les articulations périphériques, les articulations axiales, ou les deux. Elle se présente le plus souvent comme une polyarthrite ou, moins souvent, comme une oligoarthrite ; cependant, elle a plusieurs autres modèles d’atteinte articulaire qui, bien que moins fréquents, sont beaucoup plus typiques de l’AP que d’autres troubles. L’enthésite, la ténosynovite et la dactylite sont également couramment présentes en combinaisons variées d’un patient à l’autre.

Les modèles cliniques d’arthrite, initialement décrits par Moll et Wright, incluent :

• Arthrite distale, caractérisée par l’atteinte des articulations IPD
• Oligoarthrite asymétrique, où moins de cinq petites et/ou grandes articulations sont affectées de manière asymétrique
• Polyarthrite symétrique, semblable à et parfois indiscernable de la polyarthrite rhumatoïde
• Arthrite mutilante, caractérisée par une arthrite déformante et destructrice
• Spondyloarthrite, incluant à la fois la sacroiliite et la spondylite

Certains patients présentent plus d’un modèle, et beaucoup changent de modèle d’implication musculosquelettique au cours du suivi. La plupart des patients dans la description originale avaient une présentation oligoarticulaire. Cependant, des études ultérieures n’ont pas trouvé la même distribution dans toutes les populations de patients. Bien que la maladie puisse se manifester par une arthrite périphérique et/ou une spondyloarthrite, la spondyloarthrite est généralement présente en association avec une atteinte articulaire périphérique et survient seule chez seulement 2 à 4 % des patients. Une étude prospective a démontré que, bien que 47 % des patients se présentaient avec une oligoarthrite à leur visite initiale, 39 % de ces patients ont évolué vers une maladie polyarticulaire au cours de la période de suivi.

Inflammation périarticulaire

Les autres caractéristiques rhumatologiques courantes de l’AP incluent la ténosynovite et l’inflammation des tissus mous similaires à celles observées dans d’autres formes de spondyloarthrites (ou « arthrites séronégatives »), telles que l’enthésite et la dactylite.

• Enthésite : inflammation au site d’insertion des tendons, ligaments et synovium dans l’os, par exemple, du tendon d’Achille, de l’aponévrose plantaire et des os pelviens. La tendinite sous-clinique d’Achille, détectée par échographie, est plus fréquente chez les personnes atteintes de psoriasis que chez les personnes en bonne santé. Des outils d’évaluation de l’enthésite ont été développés pour une utilisation en recherche.
• Ténosynovite : ténosynovite des tendons fléchisseurs des mains, de l’extenseur ulnaire du carpe et des tendons postérieurs tibial et long péronier dans les pieds.
• Dactylite : gonflement diffus d’un doigt ou d’un orteil entier, souvent appelé « doigt en saucisse ». La dactylite est définie comme un gonflement uniforme des tissus mous entre les articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes, de sorte que les doigts sont gonflés de manière diffuse. La dactylite, qui peut être présente, ne peut plus être reconnue indépendamment. Les doigts en saucisse surviennent chez près de la moitié des patients atteints d’AP et sont associés à un risque accru de dommages articulaires progressifs visibles à la radiographie.

Lésions des ongles

Les caractéristiques du psoriasis affectant le lit de l’ongle et la matrice de l’ongle incluent les piqûres d’ongles, l’onycholyse, l’hyperkératose du lit de l’ongle et les hémorragies sous-unguéales. Les piqûres d’ongles et l’onycholyse qui surviennent dans l’AP sont indiscernables des lésions des ongles qui surviennent dans le psoriasis non compliqué. Les lésions des ongles surviennent chez 80 à 90 % des patients atteints d’AP, contre 46 % chez ceux atteints de psoriasis non compliqué par l’arthrite.

Œdème avec godet

Le gonflement des mains ou des pieds avec œdème à godet est parfois une caractéristique de présentation de l’AP. Dans une étude cas-témoins impliquant 183 patients atteints d’AP et 366 témoins atteints d’autres troubles rhumatologiques (à l’exclusion d’autres spondyloarthropathies), la prévalence de l’œdème à godet était significativement plus élevée chez les patients atteints d’AP (21 % contre 5 %). L’œdème était souvent asymétrique et précédait parfois l’atteinte articulaire.

Atteinte oculaire

L’inflammation oculaire, y compris l’uvéite et la conjonctivite, survient chez certains patients atteints d’AP, comme dans d’autres troubles articulaires inflammatoires chroniques, en particulier les spondyloarthrites. Dans une étude, la conjonctivite a été rapportée chez environ 20 % des patients et l’uvéite chez 7 %. L’uvéite peut se présenter de manière insidieuse avec une déficience visuelle ou de manière aiguë avec un œil rouge douloureux.

Anomalies de laboratoire

Les résultats de laboratoire dans l’AP sont non spécifiques, cohérents avec la réponse de phase aiguë et le degré et la chronicité de l’inflammation ; il n’y a pas de résultats de laboratoire caractéristiques de l’AP qui le distinguent d’autres formes d’arthrite inflammatoire ou de maladie rhumatismale systémique auto-immune. Les auto-anticorps tels que le facteur rhumatoïde (FR), les anticorps antinucléaires (ANA) et les anticorps anti-peptide citrulliné (ACPA) sont présents chez une minorité de patients. Les réactifs de phase aiguë sont élevés chez environ 40 % des patients. Un taux de sédimentation élevé et une leucocytose sont observés chez environ un tiers des patients, reflétant une réponse inflammatoire non spécifique. L’anémie peut être induite soit par la maladie chronique, soit par une carence en fer résultant de l’utilisation prolongée d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Étiologie et physiopathologie

---

Facteurs génétiques

L’arthrite psoriasique (AP) est une maladie complexe et héréditaire, influencée par de multiples gènes. Les études d’association pangénomique (GWAS) ont identifié plusieurs allèles de risque associés à la fois au psoriasis et à l’AP. Les principaux allèles de risque se situent dans le complexe majeur d’histocompatibilité (MHC) de classe I, notamment HLA-C0602, HLA-B27, et d’autres. Les associations génétiques sont compliquées par le fort déséquilibre de liaison dans cette région.

Facteurs environnementaux

Les facteurs environnementaux, tels que les infections streptococciques, les traumatismes, et l’obésité, jouent un rôle dans le déclenchement de l’AP. Les infections peuvent exacerber le psoriasis, et la dysbiose intestinale est également liée à l’AP. La composition altérée du microbiome intestinal et cutané influence l’inflammation systémique, favorisant le développement de l’AP.

Cellules immunitaires et cytokines

Les cellules T, en particulier les cellules CD8+ et Th17, jouent un rôle central dans la pathogénie de l’AP. Les monocytes, les neutrophiles, et les fibroblastes synoviaux sont également impliqués, contribuant à l’inflammation et à la destruction des tissus. Les voies des cytokines IL-23/IL-17 et TNF sont cruciales dans la médiation de l’inflammation. Les cytokines pro-inflammatoires comme TNF-alpha, IL-1, IL-6, et IL-8 sont présentes à des niveaux élevés dans le liquide synovial des patients atteints d’AP.

Pathologie

L’AP se caractérise par une inflammation des enthèses (enthésite), des articulations périphériques et axiales, et des structures périarticulaires. La dactylite, une inflammation diffuse des doigts ou des orteils, est une manifestation typique de l’AP. Le remodelage osseux et cartilagineux est altéré, avec une érosion du cartilage et une formation osseuse pathologique due à l’activité des ostéoclastes et des ostéoblastes. Les métalloprotéinases de la matrice (MMP) jouent un rôle clé dans la dégradation du cartilage.

Épidémiologie

---

Incidence et prévalence générales

L’arthrite psoriasique (AP) touche les femmes et les hommes de manière égale, avec une incidence d’environ 6 pour 100 000 par an et une prévalence d’environ 1 à 2 pour 1 000 dans la population générale. Une étude de population canadienne de 2019 a rapporté une prévalence cumulative estimée de 0,17 % pour l’AP, avec une incidence de 15 pour 100 000 habitants.

Incidence et prévalence chez les patients atteints de psoriasis

Les estimations de la prévalence de l’AP chez les patients atteints de psoriasis varient de 14 à 31 %. Les patients atteints de psoriasis sont également plus susceptibles de signaler des douleurs dorsales inflammatoires.

Une étude prospective de patients atteints de psoriasis, sans arthrite initiale, suivis annuellement, a trouvé une incidence annuelle de l’AP de 2,7 à 3,2 % ; le chiffre le plus bas étant basé sur une évaluation rhumatologique confirmée et l’utilisation des critères CASPAR, tandis que le chiffre le plus élevé incluait ces patients ainsi que ceux dépistés positifs sur un questionnaire de dépistage validé mais indisponibles pour une évaluation en personne par les rhumatologues de l’étude. Dans cette étude, la sévérité du psoriasis, la présence de lésions unguéales, un faible niveau d’éducation et la présence d’uvéite étaient des prédicteurs du développement de l’AP chez les patients atteints de psoriasis.

Une étude rétrospective de 15 501 patients atteints de psoriasis a trouvé que le risque de progression vers l’AP était plus faible chez les patients traités par inhibiteurs de l’interleukine (IL) 12/23 par rapport aux patients traités avec des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF).

Temporalité de l’apparition de l’arthrite par rapport à la maladie cutanée

Chez la majorité des patients atteints d’AP, le psoriasis précède l’apparition de l’arthrite avec un délai médian entre le diagnostic de la maladie cutanée et articulaire de sept à huit ans. Cependant, l’arthrite précède la maladie cutanée chez environ 7 à 15 % des patients (bien que la maladie cutanée puisse être présente mais non détectée chez certains de ces patients) ; dans 15 % supplémentaires, les manifestations cutanées et articulaires surviennent simultanément. L’intervalle de temps entre l’apparition de l’arthrite après le diagnostic de psoriasis était de plus de 15 ans, et chez certains patients, jusqu’à 40 ans. Le risque de développer une AP est linéaire et peut survenir même chez les patients ayant une longue histoire de psoriasis.

Facteurs de risque

---

Dans une étude, les phénotypes cutanés du psoriasis associés à un risque plus élevé d’AP étaient les lésions du cuir chevelu, la dystrophie unguéale et les lésions interglutéales/périnéales.

Il existe une relation faible entre la sévérité de la maladie cutanée et l’atteinte arthritique. Seule une minorité de patients note une relation entre l’activité des manifestations cutanées et articulaires, bien que certaines études aient suggéré que l’AP survient plus fréquemment chez les patients atteints de psoriasis sévère. De nombreux patients atteints d’AP sévère présentent peu de manifestations cutanées, tandis que d’autres patients avec un psoriasis cutané sévère n’ont soit aucune maladie articulaire, soit seulement une inflammation articulaire minimale.

Diagnostic

---

L’arthrite psoriasique (AP) est une considération diagnostique primordiale chez un patient présentant à la fois un psoriasis et une arthrite inflammatoire avec un modèle typique de l’AP. Plusieurs facteurs supplémentaires doivent également être pris en compte avant d’établir ou d’exclure le diagnostic :

Différenciation avec d’autres formes d’arthrite

D’autres formes d’arthrite peuvent survenir chez les patients atteints de psoriasis, telles que la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrose (érosive et non érosive), la goutte, l’arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium (CPP) aiguë, l’arthrite réactive et l’arthrite des maladies inflammatoires de l’intestin. La différenciation de l’AP des autres troubles repose sur le modèle d’atteinte articulaire, les tests de laboratoire, l’imagerie et l’analyse du liquide synovial. Il est à noter que la goutte peut parfois coexister avec l’AP.

Caractéristiques cliniques suggérant une AP en l’absence de psoriasis

Certaines caractéristiques cliniques suggèrent une arthrite psoriasique en l’absence de psoriasis (arthrite psoriasique sine psoriasis) :

• Atteinte des articulations distales
• Distribution asymétrique
• Présence de lésions des ongles (ex. : piqûres ou onycholyse) ou de plaques psoriasiques cachées (ex. : cuir chevelu, pli interfessier, ou nombril)
• Dactylite
• Antécédents familiaux de psoriasis
• Présence de l’antigène leucocytaire humain (HLA)-C*06 (présent chez 42 % des patients atteints d’AP contre 17 % de la population générale)
• Déformations mutilantes
• Atteinte périphérique et axiale
• Enthésite (épicondyles médiaux et latéraux, tendon d’Achille, fasciite plantaire)

Histoire clinique

Une anamnèse médicale complète doit être obtenue, en portant une attention particulière à :

• Antécédents de maladies cutanées
• Description des articulations impliquées
• Symptômes d’enthésite (ex. : tendinopathie d’Achille ou fasciite plantaire) ou de dactylite (ex. : doigts en saucisse)
• Maladies oculaires
• Antécédents de douleurs dorsales inflammatoires (ex. : début avant l’âge de 40 ans, aggravation nocturne avec raideur matinale s’améliorant avec l’activité)
• Antécédents de goutte ou de néphrolithiase
• Réponse aux médicaments
• Utilisation de médicaments pour d’autres affections (ex. : diurétiques, qui peuvent prédisposer à la goutte)
• Antécédents familiaux de psoriasis, d’AP et d’autres troubles arthritiques

Examen physique

Un examen physique complet doit être réalisé, en portant une attention particulière au :

• Modèle d’atteinte articulaire périphérique et axiale
• Caractéristiques des articulations impliquées (ex. : présence d’inflammation active ou de modifications osseuses chroniques telles que les nodules d’Heberden)
• Enthésite
• Dactylite
• Maladie cutanée
• Nodules rhumatoïdes ou tophus
• Lésions psoriasiques cachées dans le cuir chevelu, les aisselles, la région ombilicale et l’aine doivent être recherchées en l’absence de preuves manifestes ou d’antécédents de psoriasis.

Tests de laboratoire

Les tests de laboratoire doivent être réalisés pour déterminer s’il existe des signes d’inflammation systémique et pour exclure d’autres conditions. Les tests suivants doivent être effectués, bien qu’aucun ne soit diagnostic :

• Numération globulaire complète avec formule sanguine et numération plaquettaire
• Azote uréique sanguin, créatinine, acide urique et analyse d’urine
• Taux de sédimentation des érythrocytes (ESR) et protéine C-réactive (CRP)
• Facteur rhumatoïde (FR), anticorps anti-peptide cyclique citrulliné (anti-CCP) et anticorps antinucléaires (ANA)
• Test HLA-B27, qui doit être effectué chez les patients atteints de psoriasis présentant une arthrite et chez les patients chez qui l’AP est suspectée malgré l’absence de lésions cutanées psoriasiformes.

Chez les patients atteints de psoriasis présentant une arthrite et d’autres chez qui l’AP est suspectée, le test HLA-B27 peut être utile, car il est l’un des marqueurs génétiques identifiant les patients susceptibles de développer une AP, bien qu’il ne soit pas diagnostique. Le HLA-B27 est présent à la même fréquence que dans la population générale chez les patients atteints de psoriasis (4 à 8 %) et chez 25 à 30 % des patients atteints d’AP. De plus, la spondylite, dont le risque est augmenté en présence de l’allèle HLA-B27, peut ne pas être symptomatique.

Arthrocentèse et analyse du liquide synovial

L’analyse du liquide synovial doit inclure une numération cellulaire avec différenciation, une coloration de Gram et une culture, ainsi qu’un examen des cristaux.

Imagerie

Des radiographies des articulations affectées et de la colonne vertébrale (si elle est affectée) doivent être obtenues. L’échographie Doppler peut révéler une synovite, une tendinite, une enthésite ou des épanchements articulaires. Une imagerie supplémentaire peut être utile en cas d’incertitude quant à la présence d’une enthésite, telle que l’échographie (si une expertise adéquate est disponible) ou l’IRM.

Questionnaires de dépistage

Plusieurs questionnaires de dépistage ont été développés pour identifier les patients atteints d’AP en dermatologie ou en pratique générale. Certains ont été conçus pour identifier l’AP chez les patients atteints de psoriasis, tandis que le Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS) et sa modification (ToPAS2) ont été développés pour identifier les patients atteints d’AP, quel que soit le contexte. Le Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) est disponible et peut bien fonctionner en pratique clinique. Ces instruments ont une sensibilité et une spécificité similaires et peuvent être utilisés pour identifier les patients devant consulter un rhumatologue.

Critères de classification

Des critères de classification ont été développés pour une utilisation dans les études épidémiologiques et les essais cliniques.

Diagnostic différentiel

---

L’arthrite psoriasique (AP) peut imiter les symptômes d’autres arthrites, mais peut généralement être distinguée de ces conditions sur la base de l’évaluation clinique et de laboratoire, parfois aidée par les résultats d’imagerie chez les patients atteints de la maladie depuis plus longtemps. Les principales conditions à envisager dans le diagnostic différentiel incluent :

Polyarthrite rhumatoïde

Les patients atteints d’AP sous forme de polyarthrite peuvent se présenter de manière indiscernable de la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, l’atteinte des articulations interphalangiennes distales (IPD), une distribution asymétrique de la maladie articulaire, la spondyloarthrite (SpA), les doigts en saucisse, la formation osseuse nouvelle sur les radiographies, les manifestations cutanées et les caractéristiques des ongles de l’AP aident à la distinguer de la polyarthrite rhumatoïde. Seul un petit nombre de patients atteints d’AP testera positivement pour le facteur rhumatoïde (FR) ou les anticorps anti-peptide citrulliné (anti-CCP), tandis que ces tests sont positifs chez la majorité des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

Arthrite réactive

L’oligoarthrite asymétrique, l’enthésite, les doigts en saucisse et les douleurs dorsales peuvent être observés chez les patients atteints d’arthrite réactive (anciennement appelée syndrome de Reiter) ou d’AP. Cependant, contrairement à l’arthrite réactive, des antécédents de maladie infectieuse antérieure, avec des symptômes génito-urinaires d’urétrite ou une maladie dysentérique, ne seraient pas caractéristiques de l’AP. De plus, certaines lésions cutanées peuvent différer (bien que d’autres puissent être similaires), et la positivité de l’antigène leucocytaire humain (HLA)-B27 est plus fréquente chez les patients atteints d’arthrite réactive, mais peut également survenir dans l’AP.

Arthrite des maladies inflammatoires de l’intestin

L’arthrite périphérique et axiale associée aux maladies inflammatoires de l’intestin peut survenir dans un modèle très similaire à celui observé dans l’AP ; les patients atteints des deux conditions peuvent présenter une oligoarthrite symétrique ou asymétrique ou une sacroiliite. L’uvéite peut survenir dans les deux conditions et la fréquence du psoriasis peut être augmentée chez les patients atteints de la maladie de Crohn. De plus, les patients atteints d’AP sans symptômes intestinaux peuvent avoir des lésions microscopiques dans l’intestin même lorsque la muqueuse intestinale est macroscopiquement normale. Cependant, les maladies inflammatoires de l’intestin peuvent généralement être suspectées sur la base de résultats cliniques et confirmées par une investigation endoscopique et une biopsie. De plus, les maladies des ongles et l’atteinte des articulations IPD qui peuvent survenir dans l’AP ne sont pas caractéristiques de l’arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin, et les résultats radiographiques peuvent différer.

Spondylarthrite ankylosante

La maladie rachidienne qui survient chez les patients atteints d’AP peut être difficile à distinguer de la spondylarthrite ankylosante. Les caractéristiques périphériques de la SpA, telles que l’enthésite et la dactylite, peuvent survenir dans les deux conditions. Cependant, la présence de psoriasis et certaines caractéristiques radiographiques peuvent aider à distinguer les deux troubles. L’AP est plus souvent associée à la présence de sacroiliite asymétrique, de syndesmophytes non marginaux, de syndesmophytes asymétriques, d’une atteinte plus fréquente de la colonne cervicale et d’une atteinte moins fréquente de la colonne lombaire.

Goutte

L’AP et la goutte peuvent toutes deux se présenter sous forme de monoarthrite ou d’oligoarthrite aiguë, et le psoriasis peut être associé à une hyperuricémie. Le diagnostic de la goutte peut être confirmé par la découverte de cristaux d’urate monosodique lors de l’examen du liquide synovial. Cependant, l’AP et la goutte peuvent coexister, et la reconnaissance d’autres signes suggérant l’AP, tels que les changements des ongles, l’atteinte proéminente des articulations IPD (surtout en l’absence de maladie des articulations distales des membres inférieurs), l’enthésite, la dactylite et la maladie axiale, appuierait le diagnostic d’AP en plus de la goutte chez les patients avec des résultats positifs lors de l’examen des cristaux.

Arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium (CPP) aiguë (anciennement pseudogoutte) / arthropathie au pyrophosphate

L’inflammation aiguë, en particulier du genou, peut se présenter avec un genou chaud et gonflé, une présentation qui peut également être observée dans l’AP. L’indice pour le diagnostic est la présence de cristaux de pyrophosphate de calcium (CPP) dans le liquide synovial et la chondrocalcinose sur les radiographies des articulations, souvent observée dans le cartilage du genou ou du poignet. Une forme chronique de ce trouble est l’arthropathie au pyrophosphate, un bien connu imitant d’autres formes d’arthrite inflammatoire et d’arthrose.

Arthrose

L’AP et l’arthrose peuvent toutes deux se caractériser par une atteinte des articulations IPD, qui peut parfois présenter certaines caractéristiques inflammatoires et imiter l’AP. L’AP comme cause de l’atteinte des articulations IPD peut généralement être distinguée de l’arthrose avec les nodules d’Heberden par le changement nodulaire osseux de l’arthrose, le gonflement plus diffus de l’articulation dans l’AP, et la présence d’autres signes de l’AP, tels que les changements caractéristiques des ongles, la maladie inflammatoire oligoarticulaire, polyarticulaire et/ou axiale, l’enthésite et la dactylite.

Traitements

---

Approche générale

Le traitement de l’arthrite psoriasique (AP) nécessite une intervention coordonnée pour traiter les principaux domaines de la maladie, notamment l’arthrite périphérique et axiale, l’enthésite, la dactylite, ainsi que les atteintes cutanées et des ongles. La sévérité de chaque domaine varie de légère à sévère, nécessitant une évaluation indépendante pour développer un régime de traitement complet.

Domaines de la maladie et sélection des traitements

Le traitement est guidé par l’impact de la maladie sur les domaines suivants :

• Arthrite périphérique
• Arthrite axiale
• Dactylite
• Enthésite
• Peau
• Ongles

Pour les patients présentant une atteinte multidomaine, une thérapie capable de traiter tous les domaines est privilégiée. Si cela n’est pas possible, le domaine le plus problématique pour le patient est ciblé en premier.

Importance d’un traitement précoce

Les patients bénéficient d’une intervention précoce. Les études montrent que les patients consultés par un rhumatologue dans les six mois suivant l’apparition des symptômes ont de meilleurs résultats radiographiques et fonctionnels. Une intervention spécialisée dans les deux ans suivant le diagnostic réduit également les dommages articulaires.

Approche « traiter pour cibler »

Les thérapies doivent être ajustées tous les trois mois pour atteindre la rémission ou une faible activité de la maladie. Le choix du traitement doit être personnalisé selon les objectifs et les préférences du patient, avec une décision partagée entre le patient et le médecin. Cette méthode améliore l’adhérence au traitement, les résultats cliniques et réduit la progression de la maladie.

Coordination multisectorielle

Les patients bénéficient d’une évaluation et d’un traitement précoces par des cliniciens spécialisés en rhumatologie, dermatologie et autres domaines pertinents. Une coordination entre le rhumatologue, le médecin traitant et d’autres spécialistes est essentielle pour gérer les comorbidités et optimiser le traitement global.

Comorbidités

Les comorbidités fréquentes (diabète, syndrome métabolique, stéatose hépatique, maladies coronariennes, dépression, hyperuricémie) doivent être identifiées car elles peuvent affecter la sélection du traitement et la santé globale. Les patients doivent être dépistés pour les facteurs de risque cardiovasculaires, et ceux ayant un indice de masse corporelle (IMC) élevé doivent recevoir des conseils sur la perte de poids et être évalués pour les maladies métaboliques.

Traitement de l’arthrite axiale

• Symptômes légers : Utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à doses anti-inflammatoires.
• Symptômes modérés à sévères : Inhibiteurs du TNF ou de l’IL-17, préférés aux DMARD non biologiques traditionnels.
• Résistance aux traitements initiaux : Passer à un second inhibiteur du TNF, un inhibiteur de l’IL-17 (sécukinumab ou ixékizumab) ou un inhibiteur de la Janus kinase (JAK).

Enthésite et dactylite

• Enthésite : Traitement initial avec AINS, suivi de mesures locales comme la physiothérapie et les injections de glucocorticoïdes. En cas d’insuffisance, utilisation de DMARD biologiques ou non biologiques.
• Dactylite : Traitement avec AINS ou DMARD pour les cas légers. Pour les cas modérés à sévères, utilisation de DMARD biologiques ou inhibiteurs de JAK.

Surveillance et suivi

Les patients doivent être surveillés à intervalles réguliers pour évaluer la réponse au traitement et ajuster les thérapies en fonction des réponses et des effets indésirables. La surveillance inclut les tests de laboratoire nécessaires, l’évaluation de l’activité de la maladie et l’imagerie pour suivre la progression de la maladie.

Rôle de la chirurgie

La chirurgie de remplacement articulaire peut être envisagée pour les patients ayant une destruction articulaire sévère. Les résultats chirurgicaux chez les patients atteints d’AP sont comparables à ceux des patients atteints d’ostéoarthrite, bien que les résultats à long terme n’aient pas été bien étudiés.

Pronostic

---

L’arthrite psoriasique (AP) était autrefois considérée comme une maladie bénigne, pour laquelle les cliniciens hésitaient à utiliser des traitements de fond (DMARDs). Cependant, il est maintenant clair que la maladie est plus sévère qu’on ne le pensait. Deux ans après l’apparition de la maladie, 47 % des patients d’une cohorte atteinte de maladie précoce présentaient des érosions radiographiques aux mains et aux pieds, et 56 % prenaient des DMARDs. Dans une autre étude prospective, la majorité des 100 patients suivis montraient une progression du nombre d’articulations touchées, et 68 % présentaient une progression radiographique après cinq ans.

Facteurs de risque de progression

Certains facteurs de risque cliniques et génétiques de progression de la maladie ont été identifiés, aidant à identifier les patients qui bénéficieront d’un traitement précoce et agressif. Une maladie sévère peut affecter négativement la survie.

Rémission et rechute

Un soulagement complet de la douleur et du gonflement articulaire peut survenir chez une minorité substantielle de patients traités. Par exemple, dans une étude de 391 patients, 18 % ont atteint la rémission, et près de la moitié sont restés exempts de maladie articulaire active sans utilisation continue de médicaments. Les périodes de rémission ont duré en moyenne environ 2,5 ans, mais la majorité des patients ont connu au moins une rechute après une durée moyenne de rémission de 2,6 ans.

Prédicteurs de rémission

Les prédicteurs de la rémission incluent :

• Sexe masculin
• Maladie légère
• Moins de handicap à la présentation
• Faible indice de masse corporelle (IMC)
• Utilisation d’agents biologiques

Facteurs de risque de dommages articulaires progressifs

Les patients atteints d’AP présentant les facteurs de risque suivants peuvent nécessiter un traitement plus agressif et un suivi rapproché :

• Nombre accru d’articulations enflammées
• Présentation polyarticulaire plutôt qu’oligoarticulaire
• Compte élevé d’articulations sensibles et gonflées
• Effusions articulaires fréquentes
• Marqueurs inflammatoires élevés (ESR, CRP)
• Échec des traitements antérieurs
• Présence d’anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA)
• Score élevé d’enthésite sonographique MASEI

Facteurs génétiques

Le typage HLA fournit des informations prédictives importantes. Les patients HLA-B27, B39, ou DQw3 positifs sont à plus haut risque de progression des dommages cliniques. La présence de HLA-DR7 semble être « protectrice », prédisant une moindre progression. Certains haplotypes spécifiques sont également associés à une sévérité accrue de l’AP.

Maladies cardiovasculaires et mortalité

• Maladies cardiovasculaires : Les patients atteints d’AP peuvent présenter un risque accru de maladies cardiovasculaires et/ou de décès. Une étude a montré que les patients atteints de psoriasis ou d’AP avaient un risque significativement accru d’infarctus du myocarde, d’angine et d’hypertension par rapport à la population générale.
• Mortalité : Les données sur l’association entre l’AP et une mortalité accrue sont contradictoires. La survie semble s’être améliorée depuis la fin des années 1970 et le début des années 1980, probablement grâce à des approches thérapeutiques plus efficaces. Une étude britannique sur 453 patients atteints d’AP n’a trouvé aucun risque accru de mortalité par rapport à la population générale. Une méta-analyse de 12 études a démontré une mortalité légèrement accrue chez les femmes (RR 1,19) mais pas chez les hommes (RR 1,02) atteints d’AP. Les patients atteints d’AP présentaient un risque plus élevé de mortalité due aux causes cardiovasculaires, respiratoires et infectieuses, mais pas aux cancers.