interclinique

Symptomatologie

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L’arthrite réactive présente une variété de manifestations cliniques qui apparaissent généralement de manière aiguë, souvent une à quatre semaines après l’infection déclenchante. Les manifestations cliniques incluent :

Symptômes musculosquelettiques

1. Arthrite périphérique :
   • Oligoarthrite asymétrique aiguë, touchant souvent les membres inférieurs, en particulier les genoux.
   • Environ 50 % des patients présentent une arthrite des membres supérieurs, et certains développent une polyarthrite des petites articulations.
   • Une minorité des patients développe une arthrite chronique si les symptômes persistent au-delà de six mois.
2. Enthésite :
   • Inflammation au niveau des insertions tendineuses, ligamentaires ou de la capsule articulaire.
   • Les talons sont souvent touchés, notamment au niveau des insertions du tendon d’Achille et de l’aponévrose plantaire sur le calcanéum.
   • L’enthésite est présente chez 20 à 90 % des patients.
3. Dactylite :
   • Inflammation des doigts ou des orteils, donnant un aspect de « doigts en saucisse ».
   • La fréquence de la dactylite peut atteindre 40 % chez les patients avec arthrite réactive induite par Chlamydia.
4. Douleur lombaire inflammatoire :
   • Douleur inflammatoire au bas du dos, fréquente mais rarement isolée comme symptôme principal.
   • Inflammation possible de la colonne vertébrale ou des articulations sacro-iliaques.

Symptômes extra-articulaires

1. Symptômes oculaires :
   • Conjonctivite, uvéite antérieure, épisclérite et kératite.
   • Environ un tiers des patients avec conjonctivite ont une chlamydia détectable dans les raclages conjonctivaux.
2. Symptômes génito-urinaires :
   • Dysurie, douleur pelvienne, urétrite, cervicite, prostatite, salpingo-oophorite, cystite.
   • L’urétrite peut survenir même si l’arthrite est induite par des bactéries entériques.
3. Symptômes gastro-intestinaux :
   • Diarrhée due à l’infection déclenchante.
4. Lésions orales :
   • Ulcères mucosaux indolores.
5. Éruptions cutanées et autres modifications de la peau :
   • Kératodermie blennorragique (lésions hyperkératosiques sur les paumes et les plantes, ressemblant à un psoriasis pustuleux).
   • Rarement, érythème noueux.
6. Modifications des ongles :
   • Changements semblables à ceux observés dans le psoriasis.
7. Lésions génitales :
   • Balanite circinée (lésions érythémateuses indolores avec de petites ulcérations superficielles sur le gland et le méat urétral).
8. Manifestations cardiaques :
   • Maladies valvulaires, en particulier insuffisance aortique, avec une plus grande chronicité de la maladie.
   • Péricardite très rarement rapportée.

Ces manifestations extra-articulaires ne sont pas spécifiques de l’arthrite réactive, mais leur présence, associée aux signes musculosquelettiques, peut aider à orienter le diagnostic.

Étiologie et physiopathologie

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L’arthrite réactive est une réaction inflammatoire stérile déclenchée par une infection précédente, souvent gastro-intestinale ou génito-urinaire. Les pathogènes impliqués dans le déclenchement de l’arthrite réactive ne sont pas présents dans l’articulation, mais ils induisent une réponse immunitaire croisée ou une inflammation systémique qui affecte les articulations.

Pathogènes impliqués

Les principaux pathogènes reconnus pour déclencher l’arthrite réactive sont :

1. Infections gastro-intestinales :
   • Salmonella (différents sérovars)
   • Shigella (notamment Shigella flexneri, mais aussi Shigella dysenteriae et Shigella sonnei)
   • Yersinia (incluant Yersinia enterocolitica O:3 et O:9, et Yersinia pseudotuberculosis)
   • Campylobacter (notamment Campylobacter jejuni)
   • Clostridioides difficile
2. Infections génito-urinaires :
   • Chlamydia trachomatis
3. Autres pathogènes :
   • Chlamydia pneumoniae
   • Escherichia coli
   • Ureaplasma urealyticum
   • Mycoplasma genitalium

Physiopathologie

1. Réponse immunitaire croisée :
   • Les antigènes des pathogènes peuvent imiter les antigènes des articulations, conduisant à une réponse immunitaire croisée. Cette réaction auto-immune cible alors les tissus articulaires, provoquant inflammation et douleur.
2. Activation immunitaire systémique :
   • L’infection initiale peut déclencher une activation systémique du système immunitaire, entraînant une inflammation systémique qui affecte également les articulations.
3. Facteur génétique :
   • La présence de l’antigène HLA-B27 est associée à une susceptibilité accrue à l’arthrite réactive. Les individus HLA-B27 positifs présentent une réponse immunitaire plus intense, contribuant à la sévérité de la maladie.

Autres facteurs contributifs

1. Traitement intravésical par BCG :
   • Rarement, le traitement intravésical par Bacillus Calmette-Guérin (BCG) pour le cancer de la vessie peut déclencher une arthrite réactive.
2. Infection par le VIH :
   • Les patients infectés par le VIH peuvent développer une arthrite réactive en raison d’autres infections opportunistes.
3. COVID-19 :
   • Quelques cas d’arthrite réactive ont été rapportés après une infection par le coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19).

Les études sur l’étiologie et la physiopathologie de l’arthrite réactive continuent d’évoluer, avec une meilleure compréhension des mécanismes immunitaires impliqués dans cette maladie complexe.

Épidémiologie

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L’arthrite réactive est une maladie relativement rare, principalement observée chez les jeunes adultes, affectant les deux sexes de manière équivalente.

Prévalence et incidence

• Aux États-Unis, une étude populationnelle menée en Oregon et au Minnesota a rapporté une incidence de 0,6 à 3,1 cas pour 100 000 personnes par an après des infections bactériennes entériques documentées.
• Une revue systématique de 2013 a estimé l’incidence de l’arthrite réactive après une infection par Campylobacter, Salmonella et Shigella à respectivement 9, 12 et 12 pour 1000 patients.
• L’arthrite induite par Chlamydia a une incidence estimée à 4 à 15 %, bien que la plupart des infections soient asymptomatiques.
• À l’échelle mondiale, l’incidence annuelle de l’arthrite réactive varie de 0,6 à 27 pour 100 000 personnes, avec une prévalence estimée entre 30 et 40 pour 100 000 adultes.

Facteurs géographiques et épidémiques

• La fréquence et les pathogènes responsables de l’arthrite réactive varient selon les régions géographiques. Par exemple, Chlamydia est probablement le plus endémique des pathogènes dans de nombreuses régions.
• Des épidémies d’arthrite réactive peuvent survenir suite à des infections de source unique, avec des proportions de sujets infectés développant une arthrite réactive allant de 0 à 21 %.

Changements récents

• Deux publications en 2019 suggèrent que la fréquence de l’arthrite réactive est en diminution, bien que les raisons de cette tendance ne soient pas encore clairement établies.

Études spécifiques

• En Espagne, deux études basées sur des registres ont montré que seulement 1,2 à 1,4 % des patients atteints de spondyloarthrite suivis par des rhumatologues avaient été diagnostiqués avec une arthrite réactive.
• Une étude japonaise a rapporté qu’un seul patient sur 123 présentant une infection clinique par Chlamydia a développé une arthrite.

Population spécifique

• Parmi les patients infectés par le VIH, une association entre l’arthrite réactive et l’antigène HLA-B27 a été observée chez les patients blancs aux États-Unis, mais pas chez les patients d’Afrique subsaharienne, où la prévalence de HLA-B27 est beaucoup plus faible.

Statistiques supplémentaires

• Une étude de cohorte européenne a évalué 186 patients avec une arthrite réactive et a constaté que les symptômes oculaires et cutanés étaient présents respectivement chez environ 20 % et 15 % des patients.
• Les cas chroniques de l’arthrite réactive peuvent évoluer vers d’autres formes de spondyloarthrite, comme l’arthrite psoriasique ou la spondylarthrite ankylosante.

Ces données illustrent la diversité des présentations épidémiologiques et cliniques de l’arthrite réactive, ainsi que l’importance de la reconnaissance de cette condition dans divers contextes géographiques et cliniques.

Facteurs de risque

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Infections

1. Infections gastro-intestinales :
   • Les infections par Salmonella, Shigella, Yersinia et Campylobacter sont des déclencheurs bien établis.
   • Les patients présentant une diarrhée aiguë causée par ces pathogènes sont à risque accru de développer une arthrite réactive.
2. Infections génito-urinaires :
   • Chlamydia trachomatis est la cause la plus commune d’arthrite réactive après une infection génitale.
   • Les individus ayant des antécédents d’urétrite ou de cervicite sont particulièrement à risque.

Génétique

• HLA-B27 :
  • La présence de l’antigène HLA-B27 est fortement associée à une susceptibilité accrue à l’arthrite réactive.
  • Environ 30 à 50 % des patients atteints d’arthrite réactive sont HLA-B27 positifs, bien que cette prévalence puisse atteindre 60 à 80 % dans des études hospitalières.
  • Les patients HLA-B27 positifs ont tendance à développer des formes plus sévères et chroniques de la maladie.

Conditions immunitaires et autres facteurs

1. Infection par le VIH :
   • Les patients infectés par le VIH ont un risque accru de développer une arthrite réactive, probablement en raison de la susceptibilité accrue à d’autres infections opportunistes.
   • Une association entre l’arthrite réactive et HLA-B27 a été observée chez les patients VIH positifs aux États-Unis, mais pas en Afrique subsaharienne, où la prévalence de HLA-B27 est faible.
2. Traitement intravésical par BCG :
   • Le traitement intravésical par Bacillus Calmette-Guérin (BCG) pour le cancer de la vessie a été identifié comme une cause rare d’arthrite réactive.
3. COVID-19 :
   • Des cas d’arthrite réactive ont été rapportés après des infections par le SARS-CoV-2, le virus responsable du COVID-19.

Autres facteurs

• Exposition à des épidémies :
  • Les épidémies causées par une source unique d’infection, comme une épidémie alimentaire, augmentent le risque d’arthrite réactive parmi les personnes exposées.
  • Les épidémies peuvent parfois voir une proportion significative des individus exposés développer l’arthrite réactive.

Ces facteurs de risque soulignent l’importance d’une reconnaissance rapide des infections potentielles et d’une gestion appropriée des patients présentant des signes d’infection pour prévenir le développement de l’arthrite réactive. Les personnes présentant des facteurs génétiques prédisposants, comme HLA-B27, et des conditions immunitaires sous-jacentes doivent être particulièrement surveillées.

Diagnostic

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Le diagnostic de l’arthrite réactive repose sur une combinaison d’éléments cliniques, de l’historique des infections antérieures et de l’exclusion d’autres causes potentielles d’arthrite. Il n’existe pas de test diagnostique unique et définitif pour cette condition.

Critères diagnostiques

Le diagnostic est généralement suspecté chez les patients présentant :

1. Caractéristiques musculosquelettiques :
   • Oligoarthrite asymétrique des articulations périphériques, souvent avec une atteinte des membres inférieurs.
   • Enthésite, dactylite, ou douleur dorsale inflammatoire.
2. Antécédent d’infection :
   • Histoire récente d’infection génito-urinaire ou gastro-intestinale, souvent rapportée comme une diarrhée ou une urétrite.
   • Infection silencieuse détectée par des tests de laboratoire (ex. : tests de culture ou de biologie moléculaire).
3. Exclusion d’autres causes d’arthrite :
   • Absence de preuves convaincantes d’autres étiologies plus probables de l’oligoarthrite, de la monoarthrite ou de l’enthésite.

Évaluation diagnostique

1. Historique et examen physique :
   • Recueillir un historique détaillé des symptômes musculosquelettiques et des signes d’infection antérieure.
   • Examen complet des articulations, y compris les talons, les doigts et la colonne vertébrale.
   • Évaluation des signes extra-articulaires (conjonctivite, urétrite, lésions cutanées).
2. Tests de laboratoire :
   • Infection antérieure ou concomitante :
     • Cultures de selles pour Salmonella, Shigella, Campylobacter et Yersinia en cas de diarrhée active.
     • Tests d’urine et prélèvements génitaux pour Chlamydia trachomatis, utilisant des techniques de biologie moléculaire (amplification des acides nucléiques).
   • Marqueurs inflammatoires :
     • Vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) et protéine C-réactive (CRP) pour détecter l’inflammation systémique.
   • Tests génétiques :
     • Recherche de l’antigène HLA-B27 en cas de suspicion clinique d’arthrite réactive.
   • Analyse du liquide synovial :
     • Ponction articulaire et analyse du liquide pour exclure l’arthrite septique et les maladies cristallines (comptage cellulaire, recherche de cristaux, culture bactérienne).
3. Imagerie :
   • Radiographies simples pour exclure d’autres causes de douleur articulaire (arthrites, fractures de stress).
   • IRM des articulations sacro-iliaques en cas de suspicion de sacro-iliite non visible à la radiographie.

Algorithmes diagnostiques

1. Probabilité d’arthrite réactive :
   • En présence d’une nouvelle arthrite dans un schéma typique et après exclusion des autres diagnostics, la probabilité d’arthrite réactive est d’environ 40 %.
   • Avec une entérite symptomatique et une culture de selles positive pour des bactéries associées à l’arthrite réactive, la probabilité est élevée.
   • Avec une infection prouvée par Chlamydia trachomatis et des symptômes musculosquelettiques typiques, la probabilité d’arthrite réactive est très élevée (environ 90 %).

Le diagnostic d’arthrite réactive est clinique et repose sur une approche systématique pour évaluer les symptômes, l’historique d’infection et exclure d’autres causes possibles d’arthrite. Une identification précise et précoce de cette condition permet une prise en charge appropriée et une amélioration du pronostic des patients.

Diagnostic différentiel

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Le diagnostic différentiel de l’arthrite réactive inclut un large éventail de conditions pouvant présenter des symptômes similaires. L’identification précise de l’arthrite réactive nécessite l’exclusion d’autres pathologies grâce à une évaluation clinique, des tests de laboratoire et des examens d’imagerie appropriés.

Conditions à considérer

1. Arthrite septique :
   • Inflammation articulaire due à une infection bactérienne directe.
   • Confirmation par culture positive du liquide synovial.
2. Arthrite microcristalline :
   • Goutte ou pseudogoutte (dépôt de cristaux d’acide urique ou de pyrophosphate de calcium).
   • Identification des cristaux par microscopie de lumière polarisée dans le liquide synovial.
3. Autres spondyloarthrites :
   • Spondylarthrite ankylosante, arthrite psoriasique, arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin.
   • Similitude des manifestations musculosquelettiques, mais souvent avec des caractéristiques spécifiques telles que des antécédents familiaux, des lésions cutanées psoriasiques ou des symptômes intestinaux chroniques.
4. Polyarthrite rhumatoïde :
   • Arthrite inflammatoire chronique, généralement symétrique et touchant les petites articulations.
   • Présence de facteurs rhumatoïdes et/ou d’anticorps anti-CCP (anticorps anti-citrulline).
5. Lupus érythémateux systémique :
   • Maladie auto-immune multisystémique avec polyarthrite, rash cutané, atteinte rénale, et anomalies sérologiques (anticorps anti-ADN, anti-Smith).
6. Infection gonococcique disséminée :
   • Infection systémique par Neisseria gonorrhoeae avec arthrite, ténosynovite et dermatite.
   • Diagnostic par culture des sites infectés et tests de biologie moléculaire.
7. Arthrite virale :
   • Infections virales comme l’hépatite B, l’hépatite C, la rubéole, le parvovirus B19, pouvant causer des arthrites aiguës ou chroniques.
   • Confirmation par sérologie virale spécifique.
8. Arthrite post-streptococcique :
   • Survient après une pharyngite streptococcique, non considérée comme une forme d’arthrite réactive classique.
   • Diagnostic par culture de la gorge et tests sérologiques (anticorps anti-streptolysine O).

Algorithmes de diagnostic différentiel

1. Monoarthrite :
   • Traumatisme, arthrite septique, goutte.
   • Évaluation par histoire clinique, examen physique, ponction articulaire.
2. Diarrhée et arthrite :
   • Maladies inflammatoires de l’intestin (Crohn, rectocolite hémorragique), infections parasitaires.
   • Diagnostic par endoscopie, biopsie, tests de selles.
3. Symptômes génito-urinaires et arthrite :
   • Infection gonococcique disséminée, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (forme particulière d’arthrite réactive).
   • Confirmation par culture et biologie moléculaire des prélèvements génito-urinaires.
4. Polyarthrite :
   • Polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique.
   • Évaluation par sérologie auto-immune, imagerie articulaire, biopsie synoviale si nécessaire.

Importance de l’exclusion diagnostique

Pour poser un diagnostic d’arthrite réactive, il est essentiel d’exclure les autres causes possibles de symptômes similaires. Les examens complémentaires permettent de différencier les diverses étiologies, et l’interprétation des résultats doit être réalisée dans le contexte clinique global du patient. Cette approche systématique permet une prise en charge appropriée et ciblée, améliorant ainsi les résultats cliniques et la qualité de vie des patients.

Traitements

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Le traitement de l’arthrite réactive vise à soulager les symptômes, traiter l’infection sous-jacente si elle est encore présente, et gérer les manifestations musculosquelettiques et extra-articulaires. Les options thérapeutiques incluent des médicaments anti-inflammatoires, des antibiotiques, et parfois des agents immunosuppresseurs.

Traitement de l’infection

1. Infection génito-urinaire :
   • Les infections à Chlamydia trachomatis doivent être traitées avec des antibiotiques appropriés, tels que l’azithromycine ou la doxycycline, pour éliminer l’infection active.
   • Les partenaires sexuels doivent également être traités pour prévenir la réinfection.
2. Infection entérique :
   • En général, les antibiotiques ne sont pas recommandés pour les infections gastro-intestinales non compliquées. Cependant, des traitements peuvent être nécessaires pour les patients immunodéprimés ou présentant des symptômes sévères.

Traitement de l’arthrite

1. AINS (Anti-inflammatoires non stéroïdiens) :
   • Les AINS sont le traitement de première intention pour soulager la douleur et l’inflammation articulaire. Des doses anti-inflammatoires maximales peuvent être nécessaires.
   • Exemples : naproxène (500 mg deux fois par jour), diclofénac (50 mg trois fois par jour), indométhacine (50 mg trois à quatre fois par jour).
2. Glucocorticoïdes intra-articulaires :
   • Pour les patients ne répondant pas adéquatement aux AINS, des injections de glucocorticoïdes peuvent être administrées dans les articulations affectées pour réduire l’inflammation locale.
   • Exemples : triamcinolone acétonide (40 mg pour une grande articulation comme le genou).
3. Glucocorticoïdes systémiques :
   • En cas de réponse insuffisante aux AINS et aux injections intra-articulaires, des glucocorticoïdes oraux peuvent être utilisés pour contrôler l’inflammation.
   • Exemples : prednisone (dose initiale de 20 mg par jour, réduite progressivement à la dose minimale efficace).

Traitement des formes chroniques ou réfractaires

1. DMARDs (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) :
   • Les patients dont les symptômes persistent au-delà de six mois ou qui nécessitent des doses élevées de glucocorticoïdes peuvent bénéficier de DMARDs.
   • Exemples : sulfasalazine (dose initiale de 500 à 1000 mg par jour, augmentée jusqu’à 3 g par jour), méthotrexate (jusqu’à 25 mg une fois par semaine).
2. Inhibiteurs du TNF (Facteur de nécrose tumorale) :
   • En cas de résistance aux AINS et aux DMARDs traditionnels, des agents biologiques tels que les inhibiteurs du TNF peuvent être envisagés.
   • Exemples : étanercept, infliximab, adalimumab.

Traitement des manifestations extra-articulaires

1. Symptômes oculaires :
   • Conjonctivite : traitement symptomatique avec des gouttes ophtalmiques.
   • Uvéite antérieure : consultation ophtalmologique et traitement par collyres corticostéroïdes.
2. Lésions cutanées et muqueuses :
   • Ulcères oraux : traitements topiques avec des corticostéroïdes ou des agents anesthésiques.
   • Kératoderma blennorragica : corticostéroïdes topiques ou salicylates pour les lésions légères à modérées.
   • Lésions sévères : DMARDs ou inhibiteurs du TNF pour les cas résistants.
3. Symptômes génito-urinaires :
   • Dysurie, urétrite : traitement antibiotique et anti-inflammatoire.
   • Lésions génitales : soins locaux et, si nécessaire, traitement systémique.

Surveillance et suivi

• Suivi régulier :
  • Surveillance des effets secondaires des médicaments, notamment des AINS et des glucocorticoïdes.
  • Évaluations régulières de la fonction articulaire et des symptômes extra-articulaires.
• Tests de laboratoire :
  • Suivi des paramètres sanguins, de la fonction hépatique et rénale en cas d’utilisation prolongée de médicaments.

Résumé

Le traitement de l’arthrite réactive est multidisciplinaire et nécessite une approche personnalisée pour chaque patient. La gestion efficace de l’infection sous-jacente, combinée à des stratégies thérapeutiques ciblées pour les manifestations musculosquelettiques et extra-articulaires, améliore considérablement le pronostic et la qualité de vie des patients atteints de cette condition complexe.

Pronostic

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Le pronostic de l’arthrite réactive varie considérablement en fonction des patients, des pathogènes déclencheurs, et de la réponse au traitement. En général, la majorité des patients voient leurs symptômes disparaître dans l’année suivant l’apparition de l’arthrite, mais une minorité peut évoluer vers une forme chronique.

Évolution de la maladie

1. Résolution spontanée :
   • La plupart des patients connaissent une résolution complète des symptômes dans les 6 à 12 mois suivant l’apparition de l’arthrite.
   • Un pourcentage significatif de patients, environ 80 à 85 %, se rétablit sans séquelles importantes.
2. Formes chroniques :
   • Environ 15 à 20 % des patients peuvent développer une arthrite réactive chronique, avec des symptômes persistants au-delà de 12 mois.
   • Ces formes chroniques peuvent inclure des douleurs articulaires persistantes, des enthésites, et des atteintes axiales.

Facteurs influençant le pronostic

1. Présence de HLA-B27 :
   • Les patients HLA-B27 positifs ont un risque plus élevé de développer des formes sévères et chroniques de la maladie.
   • Ils sont également plus susceptibles de présenter des atteintes axiales et des complications extra-articulaires.
2. Pathogènes déclencheurs :
   • La sévérité et la durée de l’arthrite réactive peuvent varier en fonction du pathogène à l’origine de l’infection.
   • Par exemple, les infections par Chlamydia trachomatis et Yersinia sont souvent associées à des formes plus sévères.
3. Réponse au traitement :
   • Une prise en charge précoce et appropriée avec des AINS, des corticostéroïdes et, si nécessaire, des DMARDs, peut améliorer considérablement le pronostic.
   • Les patients répondant bien aux traitements initiaux ont tendance à avoir une meilleure évolution.

Complications potentielles

1. Développement d’autres spondyloarthrites :
   • Certains patients peuvent évoluer vers d’autres formes de spondyloarthrites, telles que la spondylarthrite ankylosante ou l’arthrite psoriasique.
2. Atteintes oculaires :
   • Les complications oculaires, telles que l’uvéite antérieure, peuvent nécessiter une prise en charge spécialisée et peuvent réapparaître même après la résolution de l’arthrite.
3. Manifestations extra-articulaires persistantes :
   • Les symptômes extra-articulaires, comme les lésions cutanées ou les symptômes gastro-intestinaux, peuvent persister et nécessiter un suivi et un traitement continu.

Études et données sur le pronostic

1. Études européennes :
   • Une étude de l’Alliance européenne des associations pour le rhumatisme (EULAR) a suivi 152 patients atteints d’arthrite réactive. Après 24 semaines, presque tous les patients avaient une activité de la maladie très faible.
2. Données finlandaises :
   • En Finlande, les études montrent que 4 à 19 % des patients avec des infections par Yersinia, Salmonella, Shigella et Chlamydia développent une arthrite réactive chronique.
3. Étude guatémaltèque :
   • Une étude menée en 2018 au Guatemala a révélé que 15 des 32 patients suivis présentaient des symptômes persistants deux ans après le début de l’arthrite.

Conclusion

Le pronostic de l’arthrite réactive est généralement favorable, avec une résolution spontanée dans la majorité des cas. Cependant, la surveillance continue et la gestion proactive des formes chroniques et des complications extra-articulaires sont essentielles pour améliorer les résultats à long terme et la qualité de vie des patients. Les patients avec des facteurs de risque spécifiques, tels que la positivité pour HLA-B27, nécessitent une attention particulière en raison de leur risque accru de formes sévères et chroniques.