interclinique

Symptomatologie

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Signes et symptômes

• Douleur articulaire aiguë : Les patients atteints d’arthrite septique présentent généralement une douleur articulaire aiguë et sévère, souvent monoarticulaire (affectant une seule articulation).
• Gonflement et chaleur : L’articulation affectée est souvent enflée, chaude au toucher et douloureuse à la palpation. Une limitation des mouvements actifs et passifs de l’articulation est courante.
• Fièvre : La plupart des patients sont fébriles, bien que les patients plus âgés puissent ne pas présenter de fièvre.
• Localisation fréquente : Le genou est impliqué dans plus de 50 % des cas. Les autres articulations couramment affectées incluent les poignets, les chevilles, les épaules et les hanches. Les articulations axiales comme les sternoclaviculaires, acromioclaviculaires, pubiennes ou sternomanubriales sont plus souvent touchées chez les utilisateurs de drogues injectables.

Manifestations spécifiques

• Oligoarthrite ou polyarthrite : Environ 20 % des patients peuvent présenter une infection touchant deux ou trois articulations.
• Endocardite infectieuse : L’arthrite septique peut être une manifestation initiale de l’endocardite infectieuse, particulièrement chez les utilisateurs de drogues injectables.
• Anomalies de laboratoire : Une élévation des globules blancs, de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et de la protéine C-réactive est courante mais non spécifique.

Examen physique

• Évaluation approfondie : L’examen physique doit inclure une évaluation minutieuse de toutes les articulations pour détecter des signes d’érythème, de gonflement, de chaleur et de sensibilité.
• Caractéristiques de l’articulation infectée : Les articulations infectées sont typiquement chaudes, sensibles, douloureuses et montrent un épanchement associé à une amplitude de mouvement limitée. Les signes externes peuvent être moins marqués dans le cas de l’arthrite septique impliquant les hanches, les épaules ou les articulations de la colonne vertébrale.
• Patients âgés ou immunodéprimés : Chez ces patients, les signes cliniques peuvent être moins prononcés.

L’arthrite septique doit être suspectée en présence d’une nouvelle apparition d’une articulation chaude et enflée, et de nombreuses directives suggèrent de considérer ces patients comme ayant une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire.

Étiologie et physiopathologie

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Mécanismes d’infection

L’arthrite septique se développe principalement par trois mécanismes :

1. Ensemencement hématogène :
   • La forme la plus courante de propagation de l’infection vers l’articulation.
   • Le sang transporte des bactéries qui s’implantent dans la membrane synoviale, qui est dépourvue de membrane basale limitante, permettant aux organismes de pénétrer dans l’espace articulaire.
   • Les organismes ayant une propension à adhérer aux tissus synoviaux, tels que Staphylococcus aureus, sont les plus souvent impliqués.
   • Les grandes articulations sont les plus fréquemment touchées.
2. Inoculation directe :
   • Les bactéries pénètrent directement dans l’articulation via des blessures par morsure, des traumatismes, des procédures arthroscopiques ou d’autres interventions chirurgicales, et des injections intra-articulaires.
   • Les infections suite à une injection intra-articulaire sont rares et surviennent parfois en grappes à cause de pratiques d’injection non sécurisées.
3. Propagation contiguë :
   • L’infection se propage des tissus mous ou des os adjacents vers l’articulation.
   • Dans le contexte de l’ostéomyélite des os longs, l’infection peut traverser le cortex osseux et déverser du pus dans l’articulation, en particulier dans les articulations où la métaphyse est située à l’intérieur de la réflexion capsulaire (par exemple, genoux, hanches, épaules et coudes).
   • Des exemples incluent des complications de cathétérisation de la veine sous-clavière et de la veine fémorale, résultant en une arthrite septique des articulations sternoclaviculaires et de la hanche respectivement, et la diverticulite perforée, entraînant une dissection de l’infection à travers l’espace rétropéritonéal jusqu’à la cuisse postérieure et l’articulation de la hanche.

Microbiologie

• Agents pathogènes courants :
  • L’arthrite septique est habituellement monomicrobienne.
  • Staphylococcus aureus (y compris les souches résistantes à la méthicilline, MRSA) est la cause la plus fréquente d’arthrite septique chez les adultes.
  • Les streptocoques du groupe A et les pneumocoques sont des causes moins courantes.
  • Les bacilles gram-négatifs, tels que Pseudomonas, sont plus fréquents chez les adultes plus âgés, les patients immunodéprimés, ou les utilisateurs de drogues injectables.
• Infections polymicrobiennes :
  • Peu fréquentes, elles peuvent survenir dans le cadre de traumatismes pénétrants touchant l’espace articulaire ou par ensemencement hématogène chez les patients présentant une bactériémie polymicrobienne.
  • L’arthrite septique des petites articulations est plus susceptible d’être polymicrobienne, impliquant des streptocoques, Eikenella, ou des bactéries anaérobies, et survient souvent après des blessures par morsure.

Épidémiologie

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En 2012, aux États-Unis, l’arthrite septique a été à l’origine de 16 000 visites aux urgences. C’est la troisième cause la plus fréquente d’articulation chaude et enflée, après l’arthrite induite par les cristaux et l’exacerbation aiguë de l’arthrite inflammatoire.

Incidence et Prévalence

• Étude en Nouvelle-Zélande (2009-2014) :
  • Parmi plus de 500 cas d’arthrite septique de l’articulation native chez l’adulte, l’arthrite septique des grandes articulations (genou, épaule, hanche, cheville, poignet, coude) était plus fréquente que celle des petites articulations (doigt, orteil, articulation acromio-claviculaire, sternoclaviculaire) : incidence de 13 versus 8 pour 100 000 personnes-années.
• Facteurs de risque croissants :
  • L’utilisation de drogues injectables (UDI) est un facteur de risque de plus en plus important pour l’arthrite septique.
  • Une étude à Boston a montré que l’UDI était un facteur dans 20 % des cas d’arthrite septique entre 2009 et 2018, contre 10 % entre 1990 et 2008.
  • La plupart de ces infections étaient dues à Staphylococcus aureus, dont un tiers résistait à la méthicilline. Les articulations sacro-iliaques, acromio-claviculaires et facettaires étaient souvent impliquées.

Microbiologie et épidémiologie

• Pathogènes fréquents :
  • S. aureus (y compris MRSA) est le pathogène le plus commun chez les adultes.
  • Les streptocoques et les pneumocoques sont moins fréquents.
  • Les bacilles gram-négatifs sont plus fréquents chez les adultes plus âgés, les patients immunodéprimés ou les UDI.
• Étude en Nouvelle-Zélande :
  • Parmi les 500 cas d’arthrite septique, 58 % étaient causés par S. aureus, dont 13 % étaient résistants à la méthicilline, 24 % par des streptocoques et 19 % par des bacilles gram-négatifs.
• Augmentation des cas liés à l’UDI :
  • Les infections liées à l’UDI affectent souvent des articulations inhabituelles, telles que les articulations sternoclaviculaires et sacro-iliaques, souvent avec des bacilles gram-négatifs.

Facteurs de risque

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1. Âge avancé : Les personnes âgées sont plus susceptibles de développer une arthrite septique en raison d’une immunité diminuée et de la présence de comorbidités.
2. Maladies articulaires préexistantes :
   • Arthrite rhumatoïde
   • Ostéoarthrite
   • Goutte
   • Pseudogoutte
   • Arthropathie de Charcot
3. Interventions articulaires récentes :
   • Chirurgie articulaire
   • Injections intra-articulaires
4. Infections cutanées ou des tissus mous : Les infections de la peau ou des tissus mous à proximité des articulations peuvent se propager à l’articulation.
5. Utilisation de drogues injectables (UDI) :
   • L’UDI est un facteur de risque croissant, avec une augmentation notable des cas d’arthrite septique parmi les utilisateurs de drogues injectables.
6. Cathéters permanents : Les cathéters intraveineux à demeure peuvent servir de voie d’entrée pour les bactéries, entraînant une bactériémie et une possible arthrite septique.
7. Immunosuppression :
   • Diabète
   • Utilisation de médicaments immunosuppresseurs (par exemple, pour les patients atteints d’arthrite rhumatoïde)
   • Autres conditions d’immunosuppression

Diagnostic

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Le diagnostic de l’arthrite septique doit être suspecté chez tout patient présentant une apparition aiguë ou subaiguë d’au moins une articulation enflée et douloureuse, avec ou sans facteurs de risque pertinents (bactériémie, maladie articulaire préexistante, immunosuppression). Une aspiration articulaire doit être réalisée le plus rapidement possible.

Analyse du liquide synovial

Le diagnostic d’arthrite septique repose sur l’analyse et la culture du liquide synovial :

• Aspiration articulaire : Prélever le liquide synovial pour effectuer une analyse complète incluant un Gram, une culture bactérienne, un compte de globules blancs avec différentiel, et une recherche de cristaux (urate monosodique et cristaux de pyrophosphate de calcium) au microscope polarisant.
• Culture et Gram : Un diagnostic définitif est établi avec un Gram positif et/ou une culture positive du liquide synovial. La culture sanguine positive peut également confirmer le diagnostic.

Caractéristiques du liquide synovial

• Leucocytes : Un compte de leucocytes >20 000 cellules/microL, principalement des neutrophiles, est caractéristique de l’arthrite septique. La probabilité d’arthrite septique augmente avec le compte de leucocytes synoviaux.
• Gram : La sensibilité de la coloration de Gram est de 30 à 50 %. Des résultats faux négatifs peuvent survenir en présence de cristaux ou de coagulation.
• Culture : Plus de 60 % des patients atteints d’arthrite bactérienne nongonococcique ont une culture synoviale positive. Des cultures négatives peuvent se produire en cas de traitement antimicrobien récent ou d’infection par un organisme fastidieux.

Autres tests diagnostiques

• Biopsie synoviale : Rarement nécessaire, mais peut être indiquée en cas d’échec de l’aspiration articulaire ou de suspicion de pathogènes à croissance lente (comme Mycobacterium tuberculosis).
• Tests de procalcitonine : Proposés pour aider au diagnostic, bien que leur faible sensibilité les empêche d’exclure une arthrite septique.
• Leukocyte esterase : Un test simple utilisant une bandelette urinaire pour détecter la présence d’enzymes leucocytaires dans le liquide synovial peut être un complément utile au diagnostic.
• Imagerie radiographique : Les radiographies peuvent aider à évaluer la maladie osseuse et articulaire concomitante. L’échographie, le scanner (CT) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont utiles pour détecter les épanchements dans les articulations difficiles à évaluer et pour guider l’aspiration et la biopsie synoviales.

Prélèvements cliniques

• Cultures sanguines : Deux ensembles de cultures sanguines doivent être prélevés avant l’administration d’antibiotiques.
• Aspiration sous guidage : Si l’aspiration fermée n’est pas possible, l’aspiration doit être réalisée sous guidage radiographique. Certaines articulations, comme la hanche ou l’épaule, nécessitent souvent une aspiration chirurgicale ouverte.

Interprétation des résultats du liquide synovial

• Leucocytes élevés : Un compte de leucocytes de 50 000 à 150 000 cellules/microL, principalement des neutrophiles, est typique de l’arthrite septique. Cependant, environ 15 à 25 % des patients peuvent avoir des comptes de cellules inférieurs à 50 000 cellules/microL.
• Gram et culture : Un Gram positif et/ou une culture positive confirment le diagnostic. Des résultats faux négatifs peuvent survenir en raison de la présence de cristaux ou de la coagulation.

Diagnostic différentiel

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Le diagnostic différentiel de l’arthrite septique inclut des pathologies infectieuses et non infectieuses pouvant présenter des symptômes similaires. Voici les principales conditions à considérer :

Maladies infectieuses

1. Bursite septique
   • Inflammation de la bourse due à une infection.
   • Diagnostic confirmé par la culture du liquide de la bourse affectée.
2. Arthrite gonococcique
   • Se présente généralement avec une fièvre, des frissons, des lésions cutanées, des polyarthralgies et une ténosynovite, pouvant évoluer vers une mono- ou oligoarthrite persistante.
   • Diagnostic par identification de Neisseria gonorrhoeae via des tests d’amplification d’acides nucléiques ou des cultures spécifiques.
3. Maladie de Lyme
   • Suspectée chez les patients présentant une monoarthrite aiguë dans un contexte d’exposition épidémiologique en zone endémique, précédée par une éruption érythémateuse migrante, de la fièvre et des arthralgies migratoires.
   • Diagnostic par tests sérologiques.
4. Arthrite tuberculeuse
   • Présentation insidieuse d’une oligoarthrite ou monoarthrite persistante et négative en culture dans un contexte d’exposition épidémiologique à la tuberculose.
   • Diagnostic par histopathologie de la membrane synoviale et culture.
5. Causes virales d’arthrite
   • Typiquement présente avec une polyarthrite.
   • Virus impliqués : chikungunya, dengue, Zika, parvovirus, virus Ross River, rubéole, entérovirus, adénovirus, alphavirus.
   • Diagnostic par tests sérologiques ou PCR.
6. Arthrite fongique
   • Présentation indolente d’une oligoarthrite ou monoarthrite persistante, en particulier chez les patients immunodéprimés ou après un traumatisme pénétrant.
   • Agents fongiques : sporotrichose, coccidioïdomycose, candidose.
   • Diagnostic par coloration et culture fongiques du liquide synovial ou histopathologie de la membrane synoviale.

Maladies non infectieuses

1. Arthrite induite par les cristaux
   • Goutte et pseudogoutte peuvent se présenter par une articulation chaude et enflée.
   • Diagnostic par l’analyse du liquide synovial révélant des cristaux d’urate monosodique ou de pyrophosphate de calcium.
   • Un compte élevé de globules blancs dans le liquide synovial est fréquent dans ces conditions et ne permet pas de distinguer de l’arthrite septique.
2. Polyarthrite rhumatoïde et autres arthrites inflammatoires chroniques
   • La polyarthrite rhumatoïde peut imiter une arthrite septique avec une synovite aiguë et une leucocytose synoviale marquée.
   • Diagnostic basé sur les critères cliniques et les tests sérologiques.
3. Arthrite traumatique aiguë
   • Généralement associée à un liquide synovial sanglant et à un traumatisme significatif de l’articulation.
   • Un liquide synovial hémorragique peut être envoyé en culture pour exclure une infection.

Traitements

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Le traitement de l’arthrite bactérienne aiguë repose sur deux principaux volets : le drainage articulaire et l’antibiothérapie.

Drainage articulaire

Le drainage de l’articulation infectée est crucial, car l’arthrite septique représente un abcès fermé. Les approches pour le drainage comprennent :

1. Aspiration à l’aiguille :
   • Appropriée pour les articulations accessibles comme le genou, le coude, la cheville ou le poignet.
   • Peut nécessiter des aspirations répétées.
2. Arthroscopie :
   • Utilisée pour les articulations plus difficiles d’accès comme la hanche, l’épaule ou les articulations axiales.
   • Permet un drainage efficace et peut nécessiter une irrigation répétée.
3. Arthrotomie (drainage chirurgical ouvert) :
   • Nécessaire lorsque le drainage par aspiration ou arthroscopie n’est pas adéquat.
   • Indiquée pour les articulations profondes, les suspicions de corps étrangers résiduels, ou les abcès adjacents.

Antibiothérapie

L’antibiothérapie empirique doit être initiée dès que possible après le prélèvement des échantillons de liquide synovial et de sang pour culture. Le choix des antibiotiques empirique doit couvrir les pathogènes les plus probables et être ajusté en fonction des résultats de la culture et des tests de sensibilité.

1. Traitement empirique initial :
   • Cocci gram-positifs :
     • Vancomycine.
     • Si Staphylococcus aureus est sensible à la méthicilline, utiliser une bêta-lactamine comme la céfazoline, la nafcilline ou l’oxacilline.
   • Bacilles gram-négatifs :
     • Couverture empirique pour Pseudomonas chez les patients à risque (immunodéprimés, utilisateurs de drogues injectables).
     • Utilisation de céphalosporines de troisième génération comme la céftriaxone ou la céfotaxime pour les patients sans risque de Pseudomonas.
2. Approche selon la coloration de Gram :
   • Gram positif :
     • Traitement avec vancomycine.
   • Gram négatif :
     • Évaluation du risque pour Pseudomonas et traitement avec des agents anti-pseudomonas appropriés.
3. Approche en cas de Gram négatif mais suspicion élevée :
   • Traitement avec vancomycine pour les patients immunocompétents sans facteurs confondants.
   • Combinaison de vancomycine et de céphalosporine de troisième génération pour les patients ayant subi un traumatisme bactérien.
   • Vancomycine plus céphalosporine active contre Pseudomonas pour les immunodéprimés et utilisateurs de drogues injectables.

Durée du traitement

La durée optimale de l’antibiothérapie varie en fonction des circonstances cliniques spécifiques :

1. Staphylococcus aureus avec bactériémie concomitante :
   • Quatre semaines de thérapie parentérale.
2. Staphylococcus aureus sans bactériémie :
   • Au moins 14 jours de traitement parentéral, suivi de 7 à 14 jours de thérapie orale.
   • Antibiotiques oraux : dicloxacilline, flucloxacilline, céphalexine pour les souches sensibles à la méthicilline ; clindamycine, triméthoprime-sulfaméthoxazole, doxycycline, linezolid pour les souches résistantes à la méthicilline.
3. Pathogènes sensibles aux agents oraux à haute biodisponibilité :
   • Traitement court par voie parentérale (4 à 7 jours), suivi de 14 à 21 jours de thérapie orale.
4. Pathogènes difficiles à traiter (par exemple, Pseudomonas) :
   • Cours plus longs de thérapie antibiotique parentérale (3 à 4 semaines).
5. Ostéomyélite contiguë :
   • Cours long d’antibiotiques (4 à 6 semaines).
6. Endocardite concomitante :
   • Durée de la thérapie guidée par les exigences du traitement de l’endocardite.

Surveillance et ajustement du traitement

• Évaluation clinique continue :
  • Surveillance de la stérilisation du liquide synovial et diminution du nombre total de globules blancs.
  • Amélioration des symptômes cliniques comme la réduction de la fièvre, du gonflement et de la douleur articulaire.
• Transition vers une thérapie orale :
  • Possible après débridement et stabilisation des données microbiologiques, sauf pour les cas d’infection par S. aureus bactériémique, de mauvaise compliance ou de troubles gastro-intestinaux.

L’administration d’antibiotiques intra-articulaires n’est pas recommandée en raison de l’efficacité des niveaux systémiques d’antibiotiques et des risques de complications iatrogènes.

Pronostic

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Le pronostic de l’arthrite septique dépend de plusieurs facteurs, notamment l’âge, la présence de comorbidités, la virulence de l’agent pathogène et la rapidité de la prise en charge.

Mortalité et morbidité

• Taux de mortalité :
  • Le taux de mortalité varie de 10 à 15 % selon les séries.
  • L’arthrite septique polyarticulaire, en particulier due à Staphylococcus aureus ou survenant chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, présente un pronostic particulièrement mauvais, avec des taux de mortalité pouvant atteindre 50 %.
• Études spécifiques :
  • Une étude incluant 121 adultes atteints d’arthrite septique a montré qu’un mauvais pronostic articulaire (défini par la nécessité d’une amputation, d’une arthrodèse, d’une chirurgie prothétique ou d’une détérioration fonctionnelle sévère) survenait chez un tiers des patients. Les facteurs pronostiques défavorables incluaient l’âge avancé et la maladie articulaire préexistante.
  • Dans une étude sur les patients atteints d’arthrite septique à pneumocoque, 95 % des cas ont retrouvé une fonction articulaire normale ou avec une limitation légère après le traitement.
  • Pour les patients atteints d’arthrite septique à Staphylococcus aureus, des résultats articulaires médiocres ont été observés dans jusqu’à 50 % des cas après traitement, avec une mortalité hospitalière de 5,4 % dans une série de 93 patients.

Facteurs influençant le pronostic

• Comorbidités et âge :
  • Les comorbidités telles que l’insuffisance cardiaque, rénale et le diabète, ainsi que l’âge avancé, sont associées à un pronostic plus sombre.
  • Une hospitalisation prolongée, un transfert en centre de rééducation ou de soins infirmiers, et une issue défavorable sont plus fréquents chez les patients âgés de plus de 50 ans.
• Effets des traitements :
  • Le traitement rapide et approprié, comprenant le drainage articulaire et l’antibiothérapie, est essentiel pour améliorer le pronostic.
  • Une prise en charge retardée ou inadéquate peut entraîner des dommages articulaires permanents et une augmentation de la mortalité.

Résultats à long terme

• Fonction articulaire :
  • Le résultat fonctionnel à long terme dépend des facteurs de l’hôte, de la virulence de l’organisme infectant et de la durée de l’infection avant le début du traitement.
  • Environ un tiers des patients peuvent nécessiter des interventions chirurgicales supplémentaires pour améliorer la fonction articulaire.
• Récurrence et réinfection :
  • Le taux de rechute dans une grande série était de 10 %.
  • Les articulations comme l’épaule et la hanche sont particulièrement difficiles à traiter et nécessitent souvent des procédures chirurgicales multiples.

Patients utilisateurs de drogues injectables (UDI)

• Pronostic des UDI :
  • Les utilisateurs de drogues injectables ont un pronostic plus sombre que les autres groupes de patients.
  • Le pourcentage de cas d’arthrite septique liés aux UDI est passé de 5 % en 2000 à 11 % en 2013.
  • Les cas liés aux UDI nécessitent plus souvent des procédures chirurgicales répétées, des séjours hospitaliers prolongés et présentent des taux de mortalité plus élevés.